Modalités pratiques

FICHE D’INSCRIPTION

THEME SOLLICITE ……………………………………………………………………………

Session I                                Session II                   Les deux sessions

(Cochez la case correspondante si possibilité de choix)

1 – INFORMATIONS PERSONNELLES

Nom(s) :  ……………………………………………………………………………………………

Prénom(s ):  …………………………………………………………………………………………

Sexe :   ………………………………………………………………………………………………

Nationalité :   …………………………………………………………………………………………

Niveau d’Etudes :  …………………………………………………………………………………

2 – SITUATION PROFESSIONNELLE

Nom de l’organisation :  ……………………………………………………………………………

Boîte postale :  ………………………………………………………………………………………

N° Tél. : ……………………………………………… N° Fax …………………………..…………

E-mail : ……………………………………………………………………………………………

Poste occupé : ………………………………………………………………………………………

Date d’occupation du poste : ………………………………………………………………………

La fiche étant individuelle, vous pouvez faire autant de photocopies que vous le désirez ou nous envoyer par le canal de votre choix les informations sollicitées sur cette fiche.

Date, signature et cachet de l’organisation