1. INFORMATIONS PERSONNELLES

2. SITUATION PROFESSIONNELLE

Je sollicite mon inscription à la formation sur le thème :
(cochez les cases concernées)

et m'engage à payer :

- Frais de formation 350 000 F CFA
- Frais de séjour 210 000 F CFA

et m'engage à payer :

- Frais de formation 350 000 F CFA
- Frais de séjour 210 000 F CFA

Aux deux Modules

et m'engage à payer :

- Frais de formation 650 000 F CFA
- Frais de séjour 420 000 F CFA

J'accepte les règles de cette formation à savoir :

- Payer les frais de formation et de séjour ;

- Régler les frais par :

virement bancaire dès la confirmation de mon inscription
en espèces au début du séminaire

Je note que :
- les participants payent eux-mêmes leurs frais de voyage
- les organisateurs ne prennent pas en charge les frais médicaux,
les assurances maladies et risques accidents et les perdiems

Ecrivez de manière manuscrite " Lu et approuvé "

Date, signature et cachet de l'organisation

PARTIE RESERVEE AUX ORGANISATEURS

Reçu le …………………………………………….
Accord le …………………………………………..
Informe le ………………………………………….
Par ………………………………………………….

BULLETIN A RETOUNER AVANT LE 30/06/2003 A AGESFO

SIÈGE : B.P. 12 977 DOUALA - CAMEROUN AGENCE BP. 4500 YAOUNDE-CAMEROUN
TÉL. (237) 3 42 76 78 FAX (237) 3 42 69 87
E-MAIL : agesfo@camnet.cm - http : www.agesfo.com